Пневмония.

     Пневмония — это острое инфекционное заболевание, проявляющееся очаговым поражением легких. Главными симптомами пневмонии являются повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, одышка и явления общей интоксикации: слабость, тошнота, потеря аппетита, общее недомогание.

     Несмотря на серьезные успехи, достигнутые медициной в последние 60 лет (эра антибиотиков), пневмония продолжает оставаться грозным заболеванием, являющимся причиной длительной потери трудоспособности. Смертность составляет до 5 % случаев, причем чаще умирают пожилые пациенты.

     В отличие от гриппа и ОРВИ пневмония не является заразным заболеванием Возникновение пневмонии в большинстве случаев связано с переохлаждением. Играет роль и общее ослабление организма — стресс, недоедание, большие нагрузки на работе, отсутствие сна, злоупотребление алкоголем. Очаговая пневмония может быть осложнением вирусной инфекции. Контакт с больным человеком не обязателен, так как возбудителями пневмонии могут быть микробы, постоянно живущие в организме человека. Ослабление защитных сил организма вызывает их бурный рост и приводит к развитию болезни.

     Существует несколько классификаций пневмонии, из которых для пациентов важна только одна — деление всех пневмоний на крупозную и очаговую (бронхопневмонию).

     Крупозная пневмония возникает обычно внезапно. Появляется боль в правой или левой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Иногда больные стараются лежать на больном боку, чтобы ограничить подвижность грудной клетки и тем самым уменьшить боль. Кашель в первые сутки сухой, болезненный. Со вторых суток заболевания появляется мокрота, окрашенная в желтоватый или зеленоватый цвет. В тяжелых случаях мокрота бывает ржавого цвета. Это связано с проникновением в нее элементов крови. Лицо обычно бледное, особенно в области носогубного треугольника. Появляется одышка. Иногда больной может не жаловаться на нехватку воздуха, но при подсчете числа дыхательных движений их количество обычно превышает 20 в минуту. Температура достигает 39 и более градусов, больного может беспокоить сильный озноб, сменяющийся появлением обильного пота. Прием жаропонижающих дает временный и слабый эффект. Если при гриппе прием анальгина обычно приводит к существенному улучшению самочувствия, то при пневмонии, особенно крупозной, пациент не замечает практически никаких изменений к лучшему. Жажда выражена довольно сильно — потери жидкости при пневмонии всегда очень велики. Пациенты всегда просят пить и выпивают более 2 литров воды в сутки.

     В отличие от крупозной бронхопневмония обычно начинается более вяло. Температура постепенно повышается до 38–38,5 градуса. Иногда начало заболевания растягивается на несколько суток. Постепенно развивается слабость, исчезает аппетит, начинает беспокоить кашель с небольшим количеством мокроты. Крови в мокроте обычно не бывает. Боль в груди при вдохе обычно не беспокоит больных, а если она и есть, то выраженность ее незначительна и она не заставляет больного принимать вынужденное положение. Как и при бронхите, может наблюдаться симптом мокрой подушки — ночная потливость, в основном головы и шеи. Таким образом, если у крупозной пневмонии есть четкие и яркие симптомы, то очаговую пневмонию даже врач не всегда сразу отличит от обострения хронического бронхита или вирусной инфекции.

     Диагностика пневмонии в настоящее время не представляет больших затруднений. Помимо характерных жалоб, внешнего вида больного и данных, получаемых при выслушивании и простукивании легочных полей, большое значение имеет рентгенография легких. Изменения рентгенограммы обычно появляются к концу первых — началу вторых суток заболевания и в 95 % случаев позволяют диагностировать пневмонию. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз с так называемым сдвигом формулы влево. Эти изменения характерны для любого активного бактериального процесса в организме и не характерны для вирусной инфекции.

     При подозрении на пневмонию обычно проводят бактериоскопию мокроты, что позволяет отличить пневмонию от туберкулеза, а также посев мокроты на чувствительность к антибиотикам. Этот метод, как считалось ранее, помогает подобрать нужный антибиотик. В настоящее время отношение к этому исследованию довольно сдержанное. Во-первых, лечение пневмонии антибиотиками надо начинать с первого же дня, следовательно, воспользоваться результатами посева мы не успеваем. Во-вторых, при неоднократных посевах могут быть получены прямо противоположные результаты. Тем не менее это исследование может иметь вспомогательное значение.

     Лечение пневмонии представляет собой достаточно сложную задачу. Самолечение недопустимо. Только врач на основании своего опыта способен оценить тяжесть состояния и решить вопрос, можно ли лечить больного в домашних условиях или необходима госпитализация.

     От больного требуются следование рекомендациям врача и тщательное самонаблюдение, которое позволяет врачу ориентироваться в том, насколько эффективно действие лекарств и не требуется ли коррекция лечения.

Антибиотикотерапия

      

     Главным методом лечения пневмонии является назначение антибиотиков. Замечено, что если больному назначен только правильно подобранный антибиотик и ничего больше, такой больной быстро поправляется. Напротив, если назначено большое количество вспомогательных средств без антибактериальной терапии, заболевание имеет тенденцию к затяжному течению.

     Безусловно, антибиотики обладают побочными эффектами. Но тем, что пневмония сейчас не считается смертельным заболеванием, мы обязаны именно этим препаратам.

     Антибиотики назначаются как можно раньше. Как правило, при легком течении заболевания назначается один антибиотик — амоксициллин, амоксиклав. В более тяжелых случаях назначают рулид, сумамед, цифран, таваник. При тяжелых пневмониях речь идет о применении двух или даже трех антибиотиков одновременно, причем отдают предпочтение современным препаратам с возможностью инъекционного введения (метрогил, цефтриаксон и более сильные тиенам, рокситромицин). При назначении препаратов руководствуются принципом минимальной достаточности Поясним: любую — тяжелую и нетяжелую — пневмонию можно вылечить сильным современным антибиотиком, например тиенамом. Если речь идет о спасении жизни, его назначение оправданно. Если ситуация не столь критична, можно обойтись менее сильным препаратом, оставив тиенам для более сложных случаев. Дело в том, что применение любого препарата из группы антибиотиков может вызвать устойчивость микроорганизмов к этому лекарственному средству. Микробы «научатся» его разрушать, и в следующий раз лекарство просто не подействует.

     При назначении современных мощных антибиотиков назначаются противогрибковые средства. Дело в том, что большинство антибиотиков не влияют на грибковую флору, которая всегда присутствует в организме. Уничтожение микробов как конкурентов грибов ведет к бурному их росту, что может вызвать серьезные осложнения. О необходимости борьбы с грибами можно судить по состоянию слизистых оболочек. Ежедневно осматривайте полость рта. Появление белых пятен на языке и слизистой оболочке щек свидетельствует о неконтролируемом размножении грибковой флоры, и является показанием к добавлению противогрибковых препаратов (нистатин, дифлюкан, микосист). Обязательно сообщите об этом врачу!

     Не всегда антибиотик «попадает в точку». Обычно в учебниках пишут, что эффективность препарата надо оценивать через 2–3 суток. Мой опыт показывает, что если препарат подошел для лечения болезни, улучшение наступает буквально в первые сутки, а иногда и в первые часы после начала его приема. Если этого не произошло, торопиться с его отменой не надо, но все же эффективность его подвергается сомнению. Если к концу 2-х суток он все еще не вызвал ощутимого снижения температуры и общего улучшения самочувствия, то препарат надо менять. Обязательно сообщите лечащему врачу об эффекте препарата к концу первых суток заболевания!

     Второй, не менее важной «контрольной точкой» являются 3-4-е сутки лечения. При правильно подобранном препарате к этому сроку температура должна стать нормальной или субфебрильной (до 37,3-37,5 градуса). Если этого не произошло, обязательно сообщите врачу! Возможно, антибиотик недостаточно сильно воздействует на процесс и его надо менять либо добавлять еще один препарат.

     Продолжительность лечения пневмонии обычно составляет 7-10 дней. Основным критерием прекращения приема антибиотика является устойчивое снижение температуры до нормальной в течение 3–4 суток. Нередко на следующий день после отмены антибиотика температура повышается на 1–2 дня до 37,1- 37,2 градуса. Это не является поводом для повторного назначения антибиотиков и проходит обычно самостоятельно. Если же температура долго не нормализуется, а состояние продолжает ухудшаться, необходима повторная консультация врача. Возможно, курс лечения надо продолжить.

     Грубой ошибкой, которая, к сожалению, довольно часто совершается больными, является отмена антибиотиков раньше срока. Как правило, пациенты думают, что, поскольку температура снизилась, лекарство подействовало и курс надо скорее завершать, чтобы «не травить организм химией». Иногда такая самовольная отмена остается безнаказанной, но чаще «недобитая» инфекция вновь проявляет себя, и приходится принимать новый курс антибиотиков. Торопиться с отменой препарата никогда не надо. Если есть малейшие сомнения, лучше принимать антибиотик на 1–2 дня дольше, чем наоборот. Последствия преждевременной отмены могут быть непредсказуемы, ведь антибиотик, который хорошо помог в первый раз, может быть неэффективным в дальнейшем.

     Не следует думать, что антибиотики в таблетках менее эффективны, чем ампулированные. Многие современные лекарства (например, сумамед, цифран) помогают лучше и быстрее, чем «старые» гентамицин, пенициллин, существующие в виде жидкости или растворимого порошка для уколов. Инъекции предпочтительны лишь в случаях невозможности или неудобства приема через рот, например при отсутствии сознания, частой рвоте и некоторых других состояниях. Кроме того, некоторые антибиотики существуют толь ко в инъекционных формах. Нетяжелые пневмонии вполне допустимо лечить таблетками. При лечении на дому прием таблеток предпочтителен еще и потому, что позволяет принимать таблетки строго в назначенное время, не завися от прихода медсестры. Своевременный прием антибиотиков очень важен. Об этом нередко забывают, хотя интервалы между приемами таблеток должен соблюдаться неукоснительно. Если препарат назначен 2 раза в день, его принимают через каждые 12 часов, если кратность приема составляет 4 раза в сутки (например, так назначают амоксициллин), таблетки принимаются каждые 6 часов. Начинать прием препаратов надо с таким учетом, чтобы ночная доза не пришлась на время сна. Оптимальное время для 4-кратного приема антибиотиков — б, 12, 18 и 24 часа. Это позволяет не нарушать режим сна. Неправильный прием антибиотиков, например слишком большой ночной перерыв и короткие интервалы днем, приводит к понижению эффективности препарата и может вызвать устойчивость возбудителей заболевания к нему. Бороться с этим явлением будет довольно сложно.

     И еще один совет. Безусловно, никакие просроченные лекарства не надо принимать. Действие их может быть непредсказуемо. Помогут они или навредят, неизвестно. Но прием просроченных антибиотиков всегда опасен для жизни! Они могут вызвать тяжелейшие поражения печени — токсические гепатиты, которые всегда сложно лечить, а у больного, страдающего еще и пневмонией, тем более. Поэтому всегда смотрите на дату изготовления и срок годности антибиотиков и соблюдайте условия их хранения. При малейшем сомнении в пригодности препаратов выкидывайте их и покупайте новые.

Вспомогательное лечение

      

     Назначение отхаркивающих, бронхорасширяющих, жаропонижающих и витаминных препаратов при пневмонии носит вспомогательный характер. При правильно назначенной антибактериальной терапии пневмония пройдет и без них.

     Однако назначение этих препаратов позволяет легче перенести самый тяжелый период заболевания и ускорить выздоровление.

     Отхаркивающие препараты облегчают отхождение мокроты. Некоторые из них способны стимулировать местный иммунитет бронхов (этим свойством обладает бромгексин). Кроме таблетированных препаратов могут использоваться различные травяные сборы. Опыт применения отхаркивающих средств показывает, что реакция пациентов на них индивидуальна. На одного пациента, например, АЦЦ оказывает очень хороший эффект, другому больному этот препарат не подходит, а облегчение он получает от отвара багульника. Таким образом, отхаркивающий препарат подбирается с учетом реакции пациента К счастью, мы не очень ограничены во времени — пока мы подбираем оптимальное отхаркивающее средство, антибиотик уже работает, и пациент выздоравливает.

     Пртивокашлевые средства — синекод, коделак — при пневмонии противопоказаны. Они тормозят откашливание мокроты, вызывая ее застой в бронхах Ограниченное применение этих препаратов допустимо лишь в случае сухого изматывающего кашля, мешающего заснуть.

     Препараты группы эуфиллина (эуфиллин, теопэк) особенно полезны в случае явлений бронхоспазма, когда в груди все «свистит и жужжит». Они облегчают дыхание и способствуют отхождению мокроты.

     При сильных болях в грудной клетке и очень высокой температуре допустим прием анальгетиков и жаропонижающих средств. Они могут быстро снизить температуру и снять боль Все же их применения следует избегать по двум причинам.

     Во-первых, прием анальгетиков снижает температуру, препятствуя тем самым действию защитных сил организма на очаг инфекции. Во-вторых, они затрудняют контроль за действием антибиотика Мы не знаем, из-за чего снизилась температура — подействовал ли антибиотик или жаропонижающее средство. Но все же при сильных болях или очень высокой температуре назначение анальгетиков допустимо.

     Витамины при пневмонии необходимы для поддержания защитных сил, а также в связи с тем, что при приеме антибиотиков витамины, содержащиеся в пище, могут разрушаться. Обычно назначаются витрум, центрум или другие комплексные препараты. Дополнительно вводится или принимается в таблетках витамин С до 1 грамма в сутки.

     Несколько слов о режиме и диете.

     Аппетита при пневмонии обычно нет. Это связано с интоксикацией — отравлением организма продуктами жизнедеятельности бактерий. Все же есть, хотя бы немного, необходимо. Надо отдавать предпочтение легкоусвояемой пище — кашам (кроме манной), пюре из фруктов, сокам, морсам. Ограничений по диете не существует, кроме продуктов, упомянутых в инструкции к антибиотикам. Например, при приеме доксициклина противопоказано молоко. Внимательно читайте инструкции!

     При пневмонии надо пить много жидкости. Это могут быть минеральная вода, соки, морсы. Организму требуется не менее 2 литров жидкости в сутки, так как пневмония ведет к большим потерям влаги. Если у пациента сильная жажда и уменьшается выделение мочи, суточное потребление жидкости надо увеличивать.

     Соблюдение постельного режима очень важно. Возможно, постельный режим является главным фактором, способствующим выздоровлению. Когда антибиотиков еще не существовало, смертность при пневмонии была очень высока, но многие больные и выздоравливали. Учитывая отсутствие действенного лечения, можно предположить, что именно постельный режим спасал больных. Напротив, несоблюдение режима неотвратимо приводило к смерти.

     Завершая разговор о пневмонии, хочу подчеркнуть, что завершение лихорадочного периода и улучшение самочувствия не являются признаками полного выздоровления. Для окончательного восстановления легочной ткани может потребоваться от трех недель до шести месяцев. Поэтому не отказывайтесь от продления больничного листа как минимум до полутора-двух месяцев или от поездки в санаторий. Эти мероприятия позволят предотвратить затяжное течение заболевания.

      

Резюме

      

     • Пневмония — это инфекционное незаразное заболевание, главными симптомами которого являются повышение температуры, кашель с гнойной (желтой или зеленой) мокротой, одышка и боль в груди при дыхании.

     • При крупозной пневмонии чаще бывает внезапное начало и все симптомы выражены ярко. Очаговая пневмония начинается постепенно, иногда как осложнение гриппа или ОРВИ, и все симптомы выражены слабее.

     •Диагноз ставится на основании характерных жалоб и данных, полученных при выслушивании и простукивании легочных полей. Наиболее точным методом диагностики является рентгенография легких (чувствительность метода до 95 %).

     Важную информацию дает анализ крови.

     • Главным методом лечения пневмонии является назначение антибиотиков. Правила их приема надо соблюдать неукоснительно!

     • В течение всего лихорадочного периода и 2–3 дня после этого надо соблюдать постельный режим.

     • Помимо антибиотиков при пневмонии назначаются отхаркивающие, бронхорасширяющие средства, витамины, обезболивающие, а также обильное питье.

     •Лечение на дому допустимо только в случае нетяжелого течения заболевания. Вопрос о необходимости госпитализации решает только врач.

      

     Правила приема антибиотиков

     1. Назначение антибиотиков должно осуществляться как можно раньше. Решение об их назначении принимает только врач.

     2. Эффект от приема антибиотика (снижение температуры и улучшение самочувствия) должен проявиться в первые сутки лечения. В противном случае рассматривается вопрос о его замене.

     3. В течение 3–4 суток температура должна нормализоваться. В противном случае рассматривается вопрос о замене препарата или добавляется еще один антибиотик 4. Нельзя прекращать прием антибиотиков раньше срока, назначенного врачом. Обычно они принимаются весь лихорадочный период и 3–4 дня после нормализации температуры. Преждевременное прекращение приема может привести к рецидиву заболевания.

     5. Недопустим прием просроченных антибиотиков. Это опасно для жизни!

     6. Сильные современные антибиотики не назначаются при легком течении заболевания. Это может привести к снижению их активности в дальнейшем.

     7. Применение инъекционных форм антибиотиков показано в случае бессознательного состояния больного, при тошноте и рвоте, а также при отсутствии таблетированных форм нужного антибиотика. В других случаях инъекции антибиотиков обычно не имеют преимуществ перед таблетками

     8. Прием некоторых антибиотиков должен сочетаться с назначением противогрибковых средств. Критерием развития грибковых осложнений является появление белых пятен на слизистой оболочке рта. Критерием успешного противогрибкового лечения является исчезновение молочницы

     9. Необходимо строгое соблюдение интервалов между приемами препарата. Если препарат назначен 2 раза в сутки, его принимают через каждые 12 часов; 3 раза в сутки — через каждые 8 часов, — 4 раза в сутки — каждые 6 часов