Еще 15 прав российского ( да и не только российского ) пациента.

     Пациент может не являться знатоком в области медицины и юриспруденции, однако он должен иметь полное представление о том, насколько оказываемая ему медицинская помощь соответствует утвержденным нормам законодательства.

     Итак, согласно статье 30 (части 1–14) и статье 31 (часть 4) «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в случае обращения за медицинской помощью и ее получения пациент обладает 15 правами. В этом разделе мы постараемся рассказать о каждом из них наиболее подробно.

Право на уважительное и гуманное отношение

     Статья 30, часть 1: право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

     На первый взгляд кажется странным, что законодатели обращают пристальное внимание пациента на необходимость отстаивать данное право. Ведь по своей сути профессия врача является наиболее гуманной из всех существующих. Однако на практике именно неуважительное и негуманное отношение к пациентам в последнее время все чаще встречается в здравоохранении.

     Нарушение данного принципа, как правило, влечет за собой все остальные правонарушения. Не всегда заметные с первого взгляда нарушения именно этого права лежат в основе как профессиональных ошибок, так и профессиональных преступлений в сфере медицинской помощи.

     Уважительное отношение к пациенту предполагает со стороны медицинского и обслуживающего персонала действия, интеллектуальные оценки и психоэмоциональные реакции, основой которых является осознание важности для конкретного человека и его близких произошедшего с ним (иными словами того, что заставило пациента обратиться за помощью). С юридической точки зрения уважительное отношение имеет более конкретные проявления – нельзя уважать человека и одновременно нарушать его права. Таким образом, вежливое и уважительное отношение в данном случае кардинально различаются.

     В настоящее время в сфере здравоохранения первым признаком соблюдения требования уважительного отношения к пациенту является, как минимум, соблюдение его прав.

     Гуманное отношение предполагает, что каждый медицинский работник должен четко понимать, что человек – это индивидуальность, неповторимая личность со своими сложностями и противоречиями, а не просто живой организм, который нуждается в лечении. Однако в сфере оказания медицинской помощи существует ряд обстоятельств, которые необходимо распознавать как возможный источник негуманного отношения к пациенту. В последнее время психологи говорят о «профессиональной деформации личности», которая зачастую является причиной негуманного отношения.

Ремесленный взгляд на личность человека

     Большинство времени, затраченного на многолетнее обучение в медицинских вузах, уделяется изучению сложнейшего объекта – организма человека. Однако при этом очень мало внимания уделяется таким важным вопросам, как психика и индивидуальность, свойственные данному организму. После получения диплома врача изучение роли характера человека и индивидуальных особенностей его психики становится индивидуальным вопросом профессионального роста медицинского работника. В соответствии с этим формируется два типа врачей:

     ? врач от бога. Такие люди прекрасно чувствуют особенности личности своих пациентов и удачно используют это в процессе лечения;

     ? рядовой медицинский работник. Такие врачи умеют выполнять свою работу на уровне устранения причины заболевания, не интересуясь чувствами и эмоциями пациента.

     Между этими двумя типами врачей есть одно принципиальное различие. Оно заключается не столько в несомненно лучших результатах работы первых, сколько в возможности допустить негуманное и неуважительное отношение к пациенту со стороны вторых. К сожалению, врачи от бога во все времена были скорее исключением, чем правилом.

Привыкание

     В результате многолетней практики, сопровождающейся ежедневным контактом с человеческой болью и страданиями, неизбежно формируется устойчивость к восприятию чужих страданий. Разумеется, данная психологическая реакция является необходимой для каждого врача, в противном случае все блестящие специалисты превратились бы в неорганизованных неврастеников. Однако недостатком профессиональной стрессоустойчивости является спокойное, нередко доходящее до безразличия отношение к страданиям пациентов.

Технологизация помощи

     Медицинская помощь в современном понимании представляет собой вид профессиональной деятельности, включающей осуществление совокупности последовательных медицинских технологий, выполнение которых требует участия множества исполнителей.

     В условиях технократической медицины пациент является в первую очередь организмом и рассматривается как типичный и подлежащий классификации случай, требующий осуществления ряда типичных процедур с целью достижения конкретного результата.

     Нередко большинство участников процесса диагностики и лечения не видят и не общается со своими пациентами. Поэтому любая ошибка или неточность воспринимается медицинским коллективом не как проблема жизни конкретного человека, а как типовая ошибка. Ситуация усложняется в том случае, если медицинские действия в отношении пациента требуется провести в сжатые сроки.

     При унификации медицинских действий не могут быть учтены все индивидуальные особенности пациента, особенно в том случае, если с ним отсутствует полноценный врачебный контакт.

     При таком подходе вопрос о том, является ли пациент уникальной личностью со свойственными ему психологическими особенностями, для участников процесса практически не имеет значения, поскольку целью контакта пациента и системы является достижение конкретного результата за счет запланированного изменения функционирования тех или иных систем организма. Таким образом, основной целью медицинских работников является достижение конкретной цели в конкретный срок.

     Из этого происходит возможность взгляда на пациента как на организм, подлежащий лечению. Чем более насыщено техническими действиями медицинское вмешательство, тем более заметен этот эффект.

     Не видя пациента или работая с ним в сжатые сроки, врач имеет гораздо меньше возможностей воспринять пациента как конкретную личность.

     К сожалению, данная ситуация широко распространена в современном медицинском сообществе. В таких условиях работы возможны грубейшие медицинские ошибки, вплоть до постановки неправильного диагноза и назначения неправильной терапии, что грозит возникновением осложнений и ухудшением состояния пациента.

     Когда в системе здравоохранения исчезает отношение к пациенту, как к индивидуальной личности (что и подразумевается под «гуманностью»), она становится небезопасной для здоровья и жизни пациентов.

Синдром атмосферы

     Это психологический феномен, характерный для большинства медицинских коллективов. Он обусловлен влиянием личности руководителя медицинского учреждения и связан с присущей любой профессии тенденции передачи знаний и навыков по схеме «учитель – ученик». При этом особое значение имеет не столько возрастное соотношение сотрудников, сколько профессиональная иерархия.

     Таким образом, по стилю общения медицинского персонала можно с достаточной точностью охарактеризовать профессиональный уровень и личностные качества руководителя медицинского учреждения. Дело в том, что в медицинской сфере подчиненные крайне редко позволяют себе поведение, неприемлемое для руководителя заведения. Поэтому если медицинский персонал обращается с пациентом недостаточно уважительно, значит, в данном лечебном учреждении это общепринятый стиль отношений. Попав в такое заведение, необходимо быть крайне осторожным, поскольку бестактность в общении с пациентами не может сочетаться с профессионализмом медицинских работников.

Право на выбор

     Статья 30, часть 2 «Основ»: право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования.

     Право выбора услуг любой сферы является эффективнейшим стимулом повышения их качества. Наличие у потребителей возможности выбора формирует здоровую конкуренцию производителей услуг. Право выбора стимулирует развитие грамотности людей, принимающих активное участие в соблюдении своих интересов.

     Медицина не является исключением. Чтобы пациент мог выбрать подходящее медицинское учреждение, ему необходима информация о его деятельности и репутации.

Выбор медицинского учреждения

     В случае необходимости плановой госпитализации пациента ему или его родственникам следует поинтересоваться у нескольких врачей, в каком медицинском учреждении могут провести лучшую диагностику и лечение при данном диагнозе. Существуют определенные критерии более высокой квалификации одного из отделений среди ряда городских лечебных учреждений, а именно:

     ? отделение обладает статусом городского (регионального) центра в соответствии с профилем своей деятельности;

     ? отделение является клинической базой медицинского вуза;

     ? отделение возглавляет известный специалист с хорошей репутацией;

     ? отделение современное и хорошо оснащено;

     ? отделение имеет высшую аккредитационную категорию.

Внеплановая госпитализация

     В данном случае пациенту или его представителю необходимо правильно выбрать медицинское учреждение, поскольку от этого во многом будет зависеть качество обследования и лечения. Следует отметить, что право выбора сохраняется за пациентом независимо от степени срочности госпитализации.

     Пациент имеет право выбрать любой стационар, дежурящий в это время. В каждом лечебном учреждении существует утвержденный комитетом по здравоохранению график дежурств (в большинстве случаев по дням недели) по экстренной госпитализации с перечнем основных профилей: терапия, кардиология, хирургия, травматология, ЛОР, гинекология, нейрохирургия, педиатрия, неврология.

     Если врач скорой или неотложной помощи приходит к выводу о необходимости госпитализации пациента, он обязан получить на это его согласие. Исключение составляют случаи тяжелого состояния пациента, когда он не может принимать решения, а от своевременности госпитализации зависят его здоровье и жизнь.

     Врач должен учесть решение пациента о лечебном учреждении, в которое последний согласен госпитализироваться. Если выбранное пациентом медицинское учреждение в этот день дежурит, врач не имеет права отказать в госпитализации именно туда. С правовой точки зрения неудовлетворение данного требования пациента приравнивается к отказу в оказании медицинской помощи.

     Получив от пациента информацию о выбранном стационаре, врач должен связаться со своим диспетчером или с дежурным бюро госпитализации с целью уточнения наличия свободных мест в данном стационаре. В случае возникновения сомнений или разногласий по вопросу дежурства выбранного лечебного учреждения врач может позвонить непосредственно туда и уточнить, принимает стационар ли в данный момент пациентов с этом видом патологии.

     Если пациент не использует свое право выбора лечебного учреждения, диспетчер должен дать врачу координаты ближайшего дежурного медицинского учреждения. При обращении за скорой медицинской помощью пациент и его представители должны знать некоторые особенности работы данной службы:

     ? все переговоры записываются и в случае возникновения спорной ситуации могут быть воспроизведены;

     ? решением сложных вопросов занимается ответственный дежурный врач, с которым можно связаться в любое время через диспетчера службы «03»;

     ? необоснованный отказ диспетчера службы «03» принять вызов скорой медицинской помощи на дом с предложением воспользоваться услугами врачей неотложной помощи поликлиники является неправомерным и противоречит статье 39 «Основ». Однако в настоящее время это частое явление. Недобросовестное поведение рассчитано на лиц, не знающих правовых основ деятельности скорой медицинской помощи. В таких случаях следует по тому же телефону «03» связаться с ответственным дежурным врачом скорой медицинской помощи. Вопрос о том, какая из двух служб должна обслуживать конкретный вызов, будет решен в зависимости от состояния пациента. Сотрудники скорой медицинской помощи обязаны выезжать к пациентам с угрожающим жизни состоянием;

     ? каждый диспетчер имеет свой служебный номер и, принимая вызов, обязан его назвать. При вызове машины скорой медицинской помощи следует запомнить служебный номер диспетчера;

     ? в службе «03» существуют специалисты-консультанты по основным профилям госпитализации, дежурящие круглосуточно. С ними можно связаться по номерам телефонов, имеющихся у всех врачей скорой медицинской помощи. Обеспечить данное соединение может и диспетчер службы «03»;

     ? существуют специальные бригады скорой помощи (реанимационно-хирургические, кардиологические, неврологические, педиатрические, токсикологические, гематологические и т. д.). Они могут быть вызваны в помощь линейной машине скорой медицинской помощи и при необходимости выехать в любое место, включая стационар;

     ? врач скорой медицинской помощи обязан находиться у пациента столько времени, сколько необходимо для оказания качественной медицинской помощи. Следующий вызов он может получить только после завершения предыдущего.

     Вызов скорой медицинской помощи может завершиться одним из четырех способов.

     1. Помощь оказана на месте, пациент не нуждается в госпитализации. В этом случае врач должен оставить справку с информацией о том, кем (Ф. И. О. врача, номер служебной машины), когда (дата и точное время) и по какому поводу (диагноз) была оказана медицинская помощь. В том случае, если врачом проводились инъекции, пациенту должны быть оставлены пустые ампулы и использованные шприцы (исключение составляют ампулы от наркотических анальгетиков).

     2. Пациента госпитализируют.

     3. Пациент передается другой бригаде скорой медицинской помощи (линейной, специализированной).

     4. В случае отказа пациента от госпитализации отказ должен быть зафиксирован в письменной форме в медицинском документе с указанием его возможных последствий. Документ должен содержать подписи пациента или его представителя и медицинского работника.

     В большинстве случаев реализация пациентом своего права выбора медицинского учреждения при экстренной госпитализации осуществляется в условиях дефицита времени и психоэмоционального напряжения пациента и его родственников. При этом медицинские учреждения существенно различаются качеством оказываемой медицинской помощи, опытностью врачей, а соответственно, результатом лечения. Поэтому в таких случаях необходим грамотный и доброжелательный диалог пациента (его представителя) с врачом по вопросу выбора места госпитализации.

     Кроме того, каждый человек должен обладать информацией о наиболее квалифицированных медицинских учреждениях и их отделениях, иметь в наличии их телефоны. Это особенно важно, если в семье есть человек, которому в любой момент может потребоваться срочная госпитализация.

Выбор лечащего врача

     В плане организации выбор врача более сложен, чем выбор стационара. В настоящее время сведения о врачах не являются общедоступными, поэтому осознанный и целесообразный выбор врача возможен лишь при плановой госпитализации пациента и предварительном обсуждении данного вопроса с заведующим отделением, в которое планируется госпитализация.

     Случаи, заканчивающиеся неблагоприятным исходом лечения, в медицинской практике наблюдаются из года в год. Нередко они связаны с ошибками медицинских работников. Ошибочное использование одного препарата вместо другого, применение без предупреждения пациента препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, – все это является грубейшим нарушением законных прав пациента. Поэтому медицинское вмешательство без информирования пациента о том, что планируется сделать, и получения его согласия на данные процедуры недопустимо.

     Чтобы дать приблизительную оценку квалификации врача, следует рассматривать следующие критерии:

     ? стаж работы по специальности, наличие сертификата, предшествующие организации, где работал врач;

     ? врачебная квалификационная категория (высшая, первая), ученая степень (кандидат медицинских наук, доктор медицинских наук);

     ? преподавательская работа и ученое звание (ассистент, доцент, профессор);

     ? заведование отделением или специализированным центром;

     ? членство в международных медицинских ассоциациях и обществах;

     ? стажировки за рубежом;

     ? наличие печатных работ, патентов на изобретения в соответствии со специальностью;

     ? отзывы коллег и пациентов;

     ? личное впечатление.

     На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что выбор врача – непростая задача. Однако в вышеописанных случаях цель оправдывает средства. Только при ответственном и грамотном подходе к выбору медицинского учреждения и лечащего врача возможно получение действительно качественной медицинской помощи.

Право на нормальные условия пребывания

     Статья 30, часть 3 «Основ»: право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

     До 1998 года данный вопрос определялся совместным Приказом МЗ РФ № 12 и Федерального фонда ОМС от 19. 01. 1998, согласно которому «основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила, санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению».

     В сентябре 1998 года представление об условиях оказания качественной медицинской помощи в системе общего медицинского страхования было существенно изменено. В настоящее время в характеристике условий оказания медицинской помощи нет ни одного пункта о том, что к таковым относятся требования оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения. В больничных учреждениях к данным требованиям относятся:

     ? наличие очереди на госпитализацию;

     ? размещение пациентов в палатах на три и более мест;

     ? обеспечение пациентов лечебным питанием;

     ? возможность для одного из родителей находиться в больничном учреждении вместе с больным ребенком.

     Таким образом, перечень установленных на уровне нормативных документов обязательств перед пациентами в разделе оказания медицинской помощи сузился. Что касается вопроса о наличии медицинского оборудования, оно к условиям оказания медицинской помощи теперь не относится.

     При отсутствии в сфере оказания медицинских услуг действующих стандартов оказания помощи и понятных критериев оценки качества работы медицинских учреждений государство гарантирует лишь сам процесс оказания помощи. Поэтому уровень оказываемых пациентам медицинских услуг зависит от того, насколько грамотно и настойчиво они используют свои права.

Право на консилиум и консультации

     Статья 30, часть 4 «Основ»: право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

     Данное право особенно важно для пациента, поскольку оно дает возможность оказывать влияние на качество обследования и лечения. Данное право обязывает врача в случае требования пациента созвать консилиум и (или) организовать проведение консультаций других специалистов. Следует отметить, что в понятие «другие специалисты» входят специалисты любых других медицинских учреждений системы здравоохранения (диагностические центры, профильные федеральные клиники и т. д.). При этом данные услуги должны оказываться пациенту бесплатно (при наличии направления врача).

     Таким образом, в случае неудовлетворенности качеством проводимых диагностических и лечебных процедур пациент имеет право настоять на том, чтобы лечащим врачом была организована необходимая консультация в специализированном медицинском учреждении. В этом случае отказ лечащего или главного врача классифицируется как правонарушение.

     Пациентам следует активно использовать свое право на созыв консилиума и на консультации у других специалистов, поскольку в настоящее время еще не принят уже прошедший второе чтение в Государственной думе Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации». При знакомстве с проектом данного закона выясняется, что возможность пациента получить бесплатную консультацию высококвалифицированных специалистов в ближайшие годы будет отменена.

     В статье 135 («Права пациента») данное право сформулировано совсем иначе: «пациент имеет право на обращение к лечащему врачу по вопросу проведения консилиума и консультаций других специалистов». Таким образом, существующее в настоящее время право на созыв консилиума и на проведение консультаций других специалистов планируется заменить правом на постановку данной задачи перед врачом. Иными словами, вопрос о том, созывать консилиум или нет и нужна ли консультация других специалистов, будет решать врач.

Право на облегчение боли

     Статья 30, часть 5 «Основ»: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медикаментозным вмешательством, доступными способами и средствами.

     Может показаться странным, что данное право оговаривается законом. Казалось бы, если человек обратился за медицинской помощью, само собой разумеется, что ему облегчат боль. Однако на практике так получается далеко не всегда. В частности, это касается приемного покоя крупных многопрофильных медицинских учреждений и процедурных кабинетов хирургических отделений.

     Обычная практика показывает, что стремление медработников облегчить боль пациента проявляется, как правило, в тех случаях, когда боль может вызвать усугубление тяжести состояния пациента (болевой шок) или свидетельствует об угрожающей для жизни ситуации (инфаркт миокарда и т. д.). Что касается всех остальных случаев, врачи считают, что пациент может потерпеть.

     К сожалению, в российском здравоохранении все чаще действует принцип «болит – значит живой». При этом медиками не учитывается, что, помимо физических страданий, пациент испытывает страх за свое здоровье и благополучие. Именно законодательство обязывает медиков облегчать боль пациента в любом случае, а отказ от таких действий классифицирует как наказуемое правонарушение.

Право на тайну личной жизни

     Статья 30, часть 6 «Основ»: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.

     Правовая система СССР не содержала понятия «права пациента». В «Основах законодательства СССР о здравоохранении» отмечалась лишь обязанность медицинских работников «не разглашать сведения о болезнях, медицинских обследованиях, интимной и семейной жизни граждан» (статья 16 «Обязанность сохранять врачебную тайну»). При этом законодательством не была предусмотрена ответственность медработников и должностных лиц за разглашение данных сведений. Кроме того, в данной статье содержалось указание на то, что руководители медицинских учреждений обязаны сообщать необходимые сведения в органы управления здравоохранением, а также в случае требования следственных и судебных органов.

     В 1993 году были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», включающие статью 61 «Врачебная тайна». Следует отметить, что название статьи отражает прежнее отношение к данному вопросу, поскольку на самом деле речь идет не о врачебной тайне, а о тайне личной жизни пациента, которая стала известна медицинскому работнику при выполнении служебных обязанностей.

     Поскольку «Основы» были приняты на несколько месяцев раньше Конституции, статья 61 не согласуется с действующей статьей Конституции (статья 23, часть 1: «каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени»). Однако пациентам следует знать и содержание статьи 61 «Основ», согласно которой «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях».

     В данной статье приводится также исчерпывающий перечень ситуаций, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, а именно:

     ? в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;

     ? при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

     ? по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

     ? в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

     ? при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

     Следует отметить, что в данной статье «Основ» указывается на то, что нарушение личной тайны гражданина в сфере медицинской помощи влечет за собой юридическую ответственность: «...лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинским и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством».

     В жизни каждого человека могут сложиться обстоятельства, при которых сохранение в тайне сведений о состоянии его здоровья и диагнозе является крайне важным. Однако механизмы, обеспечивающие конфиденциальность данных сведений, пока не совсем понятны. Что касается сохранения тайны содержания истории болезни, в настоящее время оно относительно. Причиной такой неточности является вышеупомянутая подмена понятия «тайна личной жизни пациента» понятием «врачебная тайна». В результате получается, что в эту тайну могут быть посвящены медицинские работники, но ее не должны знать остальные граждане.

     Таким образом, формулировка понятия «врачебная тайна» в данном случае не совсем корректна. Например, на Западе информация о состоянии здоровья пациента не должна разглашаться коллегам, не имеющим непосредственного отношения к его лечению, даже в пределах одного отделения клиники. Соответственно в таких клиниках организована и документация.

     Что касается российского пациента, учитывая несовершенство правовых и организационных норм, то, если он заинтересован в сохранении тайны сведений о состоянии своего здоровья, ему следует прямо сказать об этом врачу. Согласно части 1 статьи 61 «Основ» врач обязан подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности полученных от пациента сведений.

     Родственникам пациента необходимо учитывать, что их доступ к истории болезни на основании данной статьи строго ограничен. На практике это означает, что даже в случае тяжелого состояния пациента или его смерти данные документы не даются на руки даже родителям пациента. С точки зрения закона это справедливо, поскольку после достижения человеком совершеннолетия родители перестают быть его законными представителями и он имеет право на сохранение тайны личной жизни, охраняемой на законных основаниях. Единственным выходом для заботливых родителей является получение доверенности от пациента, предъявляя которую они смогут в любой момент ознакомиться с историей болезни пациента, а также приглашать для ознакомления с ней внешних консультантов.

Право на информированное добровольное согласие

     Статья 30, часть 7 «Основ»: право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

     В сентябре 1992 года 44-й Всемирной медицинской ассамблеей было принято обращение к Национальным медицинским ассоциациям стран – членов Всемирной Организации Здравоохранения. Данное обращение было посвящено просветительской работе врачей с пациентами. В нем делался акцент на необходимость развития различных форм деятельности, направленных на обеспечение паритетных отношений между врачом и пациентом.

     Было сказано о целесообразности развития медицинских образовательных программ, раскрывающих суть информированного согласия и обучающих методикам его получения. Из перечня всех прав пациентов особое внимание на Всемирной медицинской ассамблее было уделено именно праву пациента на информированное согласие на медицинское вмешательство (ИДС). И это не случайно, поскольку данное право является основным с точки зрения обеспечения безопасности пациента.

     В настоящее время медицинские технологии находятся на пике своего развития и разрабатываются такие методики целенаправленного воздействия на организм, что любое лекарство, принятое не вовремя или без учета сопутствующих заболеваний, может спровоцировать усугубление состояния здоровья пациента. В то же время при правильном применении это же лекарство способно решить проблемы со здоровьем и вернуть человека к полноценной жизни. Поэтому активное участие пациента в своем лечении и понимание того, что и зачем назначается, необходимо в интересах его благополучия.

     Согласно закону перед назначением любого препарата врач обязан проинформировать пациента о том, какая конкретно терапия планируется, и получить его согласие. Иными словами, требуется согласие пациента не на лечение в целом, а на каждую конкретную процедуру.

     Следует отметить, что, помимо обеспечения безопасности пациента в сфере медицинского обслуживания, его право на ИДС позволяет решать ряд других вопросов, связанных с поиском и получением качественной медицинской помощи. Поговорим об этом подробнее.

     В каких случаях необходимо информированное добровольное согласие пациента (ИДС)?

     Понятие «медицинское вмешательство» включает в себя любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность и выполняемое врачом или иным медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Таким образом, любое действие в отношении организма, способное вызвать какие-либо изменения в его функционировании (как в положительную, так и в отрицательную для здоровья сторону), может совершаться лишь с согласия пациента.

     Дело в том, что любое медицинское вмешательство, полезное для одного пациента, может навредить другому. Типичным примером является непереносимость того или иного лекарства.

     С правовой точки зрения вмешательство в организм классифицируется как нарушение неприкосновенности личности. Кроме того, любое вмешательство может нарушить параметры внутренней безопасности человека, поэтому оно должно осуществляться только после получения ИДС пациента.

     В соответствии с законодательством определено 5 необходимых составляющих осуществления пациентом своего права ИДС.

     ? получение согласия пациента на вмешательство является не желательным, а обязательным условием его осуществления;

     ? получение ИДС необходимо при любом медицинском вмешательстве (назначение таблеток, инъекций, рентгенологическое обследование, пункция, наркоз, анестезия, операция, психотерапия, гипноз, катетеризация и т. д.);

     ? ИДС пациента должно быть получено врачом непосредственно до начала медицинского вмешательства;

     ? согласие должно быть не простым, а подробно информированным;

     ? ИДС пациента должно быть добровольным.

     Несоблюдение медицинским работником хотя бы одного из перечисленных требований является правонарушением, поскольку в результате подобных действий пациент оказывается в условиях несанкционированного нарушения своей личной безопасности и основополагающих законных прав (в том числе права на жизнь и здоровье).

     Минимальный перечень необходимой информации о предлагаемом медицинском вмешательстве, с которой должен ознакомиться пациент перед тем, как дать согласие на данное вмешательство, приведен в статье 31 «Основ» и расширяется в статье 136 проекта закона «О здравоохранении в Российской Федерации». Следует отметить, что данные сведения должны сообщаться в доступной для пациента форме.

     Итак, каждый пациент имеет право получить сведения о состоянии своего здоровья, включая информацию:

     ? о результатах обследования;

     ? о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

     ? о целях и методах предполагаемого вмешательства;

     ? об альтернативных вариантах вмешательства и их результатах;

     ? о продолжительности рекомендуемого лечения;

     ? о возможных болевых ощущениях, связанных с данным видом вмешательства;

     ? о побочном эффекте и возможном риске данного вида вмешательства;

     ? об ожидаемом результате вмешательства;

     ? о медико-социальных, экономических, психологических и других последствиях данного вида вмешательства.

     Сведения, предоставляемые пациенту, должны быть полными и всесторонними. Данное требование предполагает высокую квалификацию специалиста, уважительное отношение к пациенту, а также время и желание. Для того чтобы предоставить пациенту максимально полные сведения о предполагаемом медицинском вмешательстве, врач должен быть хорошо осведомлен в данной области. Осведомленность врача предполагает всесторонние и полные сведения обо всех видах медицинского вмешательства, возможных на современном уровне развития медицины.

     Таким образом, чем более высокий уровень профессиональной подготовки и медицинской грамотности у врача, тем более полную и качественную информацию он способен предоставить пациенту. Излишне говорить, что от квалифицированности и осведомленности врача зависит и конечный результат лечения.

     Большую роль в этом процессе играет и сам пациент, который должен проявлять активность и заинтересованность в отношении состояния своего здоровья, задавать грамотные вопросы, уточнять детали и т. д. Стеснение в данном случае является совершенно неуместным.

     Имеет смысл уточнять конкретные цифры, например точность того или иного метода при диагностике заболевания (в процентах), вероятность полного выздоровления после проведения предлагаемого лечения (в процентах), вероятность осложнений при том или ином виде медицинского вмешательства с учетом возраста и сопутствующих заболеваний пациента (в процентах).

     Следует учитывать, что квалифицированный специалист ответит на подобные вопросы без затруднений.

     Сложности возникают в том случае, когда квалификация и профессиональная грамотность выбранного пациентом врача не позволяют дать ответы на вопросы, которые задает пациента.

     Для выяснения вышеперечисленных вопросов большинство врачей используют полученные в результате исследований статистические данные, что позволяет им принимать решения более взвешенно. Помимо этого обязательно учитываются индивидуальные особенности организма пациента (возраст, сопутствующие заболевания, аллергические реакции на те или иные препараты и т. д.).

     Ежегодно во всем мире выходит множество научных статей в области медицины. Благодаря современным поисковым системам Интернета врачи могут за несколько минут получить рефераты трудов по интересующему вопросу. В настоящее время у врачей есть все возможности для оказания более качественной помощи пациентам, в том числе и в плане предоставления информации.

     В свою очередь информированные пациенты, заинтересованные в уровне и продолжительности жизни, становятся помощниками врачей в процессе излечения. Перед консультацией врача пациенту следует заранее подготовить и записать интересующие его вопросы о диагнозе, прогнозах, сроках лечения и т. д.

Добровольное согласие пациента

     Как уже отмечалось, согласие пациента должно быть не только необходимым, предварительным и информированным, но и добровольным. Любое решение, принимаемое человеком в отношении собственного здоровья, может существенно изменить его жизнь, судьбу и будущее его близких. Поэтому с точки зрения закона является справедливым предоставлять человеку возможность самостоятельно принимать подобные решения.

     Обдумывание пациентом полученной от врача информации должно завершаться актом волеизъявления, иными словами, выбором варианта действий врача в сложившейся ситуации. Основным моментом является то, что решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должно приниматься самим пациентом, а не его близкими. Слово «добровольное» указывает на то, что решение не может быть принято под воздействием убеждения или принуждения (врач не является исключением) в необходимости того или иного образа действий. Иными словами, добровольное решение не может быть результатом активного воздействия воли другого человека, однако должно являться результатом личного осознанного выбора самого пациента, основанного на полученной информации о ситуации.

     Следует затронуть еще один важный вопрос. Даже если пациент дееспособен, его психологическое состояние в момент лечения может характеризоваться рядом особенностей. Данные особенности должны быть учтены самим пациентом, его родственниками и медицинскими работниками, ожидающими решения пациента о согласии или отказе от медицинского вмешательства.

     Дело в том, в подобном психическом состоянии человек легче поддается внушению, поэтому возрастает риск подвергнуться влиянию других людей. Болевые ощущения снижают волевые характеристики человека, что приводит к нарушению адекватности интеллектуальных оценок и препятствуют осознанному выбору.

     Определение способности человека к целенаправленной волевой деятельности – задача врачей. Законодательство же сформулировало нормы, в соответствии с которыми пациент имеет право на информированное добровольное согласие. Следует отметить, что случаи принятия решения кем-либо вместо пациента оговорены в статье 32 «Основ»: «... в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью 1 статьи 31 настоящих „Основ“. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей».

Факторы, препятствующие получению согласия у пациента

     Каждый пациент должен знать, что на практике встречается ряд факторов, препятствующих реализации его права на информированное добровольное согласие. В их число входят случаи, когда медицинский работник:

     ? не знает о существовании такого права и, соответственно, о своей обязанности получить ИДС пациента;

     ? недостаточно информирован о сути данного права;

     ? не обладает полными сведениями о предстоящем вмешательстве и его альтернативах, достаточными для того, чтобы предоставить пациенту полную информацию по данному вопросу;

     ? не располагает временем, достаточным для того, чтобы обеспечить процедуру получения ИДС пациента на должном уровне;

     ? стремясь оградить пациента от нежелательных эмоций, дает неполную информацию о предстоящем вмешательстве. Довольно часто врачами умалчивается, что в другом медицинском учреждении пациенту может быть оказана более квалифицированная и качественная помощь.

ИДС – защита пациента

     Система государственной медицинской помощи не предусматривает права пациента сформулировать требования к качеству медицинского вмешательства с помощью договора. Поэтому в случае с государственными медицинскими учреждениями процедура получения ИДС на обследование и лечение является единственной возможностью защиты пациента от низкокачественной медицинской помощи.

     Сведения, которые должен получить пациент, касаются вопросов о том, какое обследование и лечение ему требуется и какие услуги может оказать данное медицинское учреждение на конкретный момент времени. Получение данной информации дает пациенту возможность либо отказаться от предлагаемого лечения по причине недостаточного качества, либо решить вопрос об оплате недостающего объема медицинской помощи (из личных средств, за счет работодателя, страховой компании и т. д.).

     Вариант отказа пациента или его представителя от низко-качественного лечения сложен с психологической точки зрения, однако нередко только он является стимулом для врача предпринять нестандартные действия в интересах пациента. В число таких действий входят:

     ? приглашение специалистов из других медицинских учреждений;

     ? поиск необходимых лекарств высокого качества;

     ? консультации и обследование с использованием возможностей организаций с более высоким уровнем оснащенности;

     ? перевод пациента в другое учреждение, направление в федеральную клинику или консультативный центр, направление пациента на лечение за рубеж и т. д.

     В том случае, если пациент не согласился с предложенным вмешательством, но сформулировал его не как отказ от медицинской помощи, а как несогласие на данное вмешательство, врач обязан предложить ему более качественное медицинское вмешательство. Если медицинское учреждение не имеет возможности оказать пациенту медицинскую услугу высокого качества, врач обязан аргументировать в истории болезни причину произошедшего, указать, что было предпринято и что еще необходимо пациенту для полноценного обследования и лечения.

     Отсутствие данных действий со стороны медицинского учреждения классифицируется как отказ в оказании медицинской помощи. В случае несогласия пациента на предлагаемое качество помощи у медицинского учреждения есть только один выход – поиск лучших вариантов, поскольку с правовой точки зрения бездействие расценивается как невыполнение служебных обязанностей по лечению и предполагает наказание на законном основании.

Хирургическое вмешательство

     Большинство хирургических операций осуществляется в плановом порядке, что дает возможность пациенту предпринять необходимые действия для получения наилучшего результата. Это предполагает не только более высокое качество помощи, но также предсказуемость ситуации и возможность участвовать в решении вопросов, касающихся здоровья, жизни и будущего пациента. Ниже мы расскажем о том, какие вопросы следует задавать хирургу, прежде чем дать ИДС на хирургическое вмешательство. Эти вопросы могут быть заданы также врачу другого профиля, когда пациенту необходимо принять решение о согласии на медицинское вмешательство.

     Все хирургические и нехирургические методы лечения тех или иных заболеваний предполагают как риски, так и положительные результаты. Основная задача врача и пациента – выбрать способ лечения, сопровождающийся минимальным риском и максимальным положительным эффектом лечения.

     Первое, о чем следует спросить хирурга, – причины выбора хирургического лечения данного заболевания и возможные альтернативные варианты (иные хирургические и нехирургические методы решения проблем со здоровьем). В отдельных случаях пациент может обойтись без операции, что позволяет избежать хирургического и анестезиологического риска, иными словами, небезопасности двух типов медицинского вмешательства в организм.

     Если лечащий врач или иной специалист рекомендует пациенту прибегнуть к хирургическому вмешательству, имеет смысл проконсультироваться по данному вопросу у независимого и квалифицированного специалиста в области лечения конкретного заболевания (второе мнение).

     Как уже отмечалось выше, врач обязан дать подробные ответы на все вопросы пациента. Кроме того, все ответы должны быть конкретными и излагаться в доступной для пациента форме.

     Если вы задали вопрос и не до конца поняли ответ на него, не стоит стесняться попросить врача пояснить сказанное. В результате многочисленных научных исследований было доказано, что хорошо информированные по вопросу проводимого лечения пациенты значительно реже проявляют неудовлетворенность полученными медицинскими услугами и быстрее выздоравливают.

     Помните, что вопросы, задаваемые пациентом врачу, являются не чем иным, как формой реализации своего законного права на информированное добровольное согласие. Отвечать на них – обязанность медицинского работника, непосредственно участвующего в процессе лечения.

Вопросы хирургу

     В первую очередь необходимо попросить врача разъяснить смысл предлагаемого хирургического вмешательства. Если в организме планируется удалить или восстановить какой-либо орган, следует поинтересоваться, по каким причинам это необходимо. Для наглядности опытные хирурги, как правило, рисуют схемы предполагаемых операций. Кроме того, существует несколько способов хирургического вмешательства в случае с одним и тем же заболеванием, поэтому нужно спросить, почему выбран именно предлагаемый хирургом способ.

     Для проведения любой хирургической операции нужны серьезные причины, угрожающие здоровью пациента. Ряд операций производится с целью уменьшения или ликвидации болевой симптоматики. Другие призваны устранять нарушения нормального функционирования органов. Некоторые операции направлены на уточнение поставленного диагноза.

     В обязанности любого хирурга входит объяснение пациенту цели операции. В свою очередь пациент должен задавать все интересующие вопросы и уточнять детали, касающиеся оперативного вмешательства и последующего лечения.

     Следует учитывать, что хирургическое вмешательство не всегда является единственным способом лечения заболевания. В ряде случаев пациенту бывает достаточно нехирургических процедур и лекарственных препаратов. Поэтому необходимо выяснить, в чем заключается риск нехирургического лечения и насколько велик риск оперативного вмешательства. Помните: чем больше вы информированы о положительных и отрицательных сторонах предполагаемого лечения, тем более обоснованным и рациональным будет ваш выбор.

     Существует еще один подход к выбору метода лечения. Его суть заключается в наблюдении, в процессе которого пациент совместно с врачом отслеживает динамику развития заболевания во времени. Таким образом, если состояние пациента со временем ухудшается, подтверждается необходимость хирургического вмешательства, если же состояние пациента стабилизируется или улучшается, появляется возможность отложить хирургическое лечение. Стоит поинтересоваться предполагаемым эффектом операции, иными словами, врач должен спрогнозировать результат хирургического лечения. Другой существенный вопрос – как долго будет продолжаться положительный результат хирургического вмешательства. В одних ситуациях эффект оперативного лечения оказывается кратковременным, в других предполагает излечение на всю жизнь, бывает и так, что, через некоторое время пациенту вновь потребуется оперативное вмешательство. При обсуждении ожидаемого результата оперативного вмешательства следует смотреть на вещи реалистически. Пациентам это дается нелегко, поскольку в данном случае речь идет о здоровье и продолжительности жизни, однако о возможных осложнениях следует узнать заранее. Таким образом вам будет проще спланировать дальнейшее лечение.

     Как уже говорилось выше, любое оперативное вмешательство предполагает определенную долю риска осложнений и побочных эффектов. Поэтому пациент и врач должны взвесить соотношение риска и ожидаемого положительного эффекта.

     Осложнения могут возникнуть перед операцией, во время или после нее. Дело в том, что осложнения представляют собой незапланированные, внезапные реакции (аллергия на анестезию, избыточная кровопотеря, инфекция и т. д.). Однако у некоторых пациентов существует заведомо повышенный риск определенных осложнений, связанный с особенностями сопутствующих заболеваний или получаемой медикаментозной терапией. Многие осложнения могут и должны быть предусмотрены лечащим врачом.

     Следует прямо задавать вопросы о возможных осложнениях во время операции и возможных проблемах после нее. Большинство пациентов интересует, как долго они будут испытывать послеоперационную боль и какими средствами она может быть уменьшена. Следует отметить, что профилактика боли перед операцией и ее минимизация после операции существенно облегчают психологическое состояние больного и способствует его скорейшему выздоровлению.

     Получив подробную информацию о риске предполагаемого хирургического вмешательства и возможных осложнениях, пациент имеет право принять решение об отказе от медицинского вмешательства. В этом случае целесообразно спросить у хирурга о возможных последствиях такого решения (будет ли прогрессировать болезнь, будут ли усиливаться боли, может ли быть решена проблема со здоровьем иными методами).

     В случае отказа от медицинского вмешательства пациент имеет право получить второе мнение (см. выше), то есть профессиональное суждение по медицинской ситуации пациента еще одного компетентного специалиста. Обращение к другому специалисту позволяет пациенту избежать субъективности лечащего врача, а также исключить его материальную заинтересованность в проведении операции.

     Разумеется, в случае крайней необходимости лучшие все же согласиться на оперативное вмешательство. Однако не стоит забывать о том, что операции для хирургов – необходимый опыт работы. Кроме того, когда операции оплачиваются сдельно, стремление врача оперировать является преобладающим, что небезопасно для пациента. Поэтому за рубежом в современных программах медицинского страхования предусмотрено право пациента на получение второго мнения.

     В случае необходимости получения платных медицинских услуг при выборе места их проведения рекомендуется руководствоваться информацией о том, в каких медицинских учреждениях работают наиболее квалифицированные врачи, специализирующиеся на конкретном заболевании. Платную медицинскую помощь лучше получать в специализированном центре или клинике, поскольку там ее качество будет существенно выше.

     В России такая возможность предоставляется за счет права на консилиум. Следует иметь в виду, что специалисту, который будет давать второе мнение, необходимо предоставить всю информацию, касающуюся результатов ранее проведенной диагностики (амбулаторную и стационарную медицинские карты, рентгенограммы и т. д.). Для пациента особенно важным является опыт врача по проведению данного типа операций. На Западе информация о количестве операций, проведенных каждым хирургом, а также о частоте положительных результатов и осложнений открыта для пациентов. Разумеется, задавать подобные вопросы самому хирургу не совсем тактично. Тем не менее пациент может получить все необходимые сведения у заведующего отделением или заместителя главного врача по лечебной работе.

     Один из важнейших вопросов, который неизбежно встает перед каждый пациентом хирурга, – в каком медицинском учреждении делать операцию. Мы уже говорили о том, что существенно отличаются по своим возможностям и квалификации не только отдельные врачи, но и медицинские учреждения.

     Оптимальный вариант – оперироваться в клинике, имеющей максимальный опыт по данному виду операций.

     Поэтому, если врач сообщает, что необходима операция, это не означает, что ее необходимо делать именно в том медицинском учреждении, где консультируют пациента. Разумеется, объективной информации о качестве медицинских услуг в конкретном медицинском учреждении пациенту не предоставят. Поэтому в данном случае особенно актуальна возможность получить консультацию независимого специалиста.

     Особого внимания требует вопрос об обезболивании. При оперативном вмешательстве обезболивание бывает общим (наркоз) и региональным (обезболивается конкретная часть тела). В случае местной анестезии обезболивается участок оперативного вмешательства. У каждого вида анестезии есть свои преимущества и недостатки. Учитывая важность вопроса безопасности обезболивания перед оперативным вмешательством, пациенту следует обсудить его не только с хирургом, но и с анестезиологом, который отвечает за данный вид медицинского вмешательства.

     Именно анестезиологу нужно задавать вопросы о возможного побочного действия предлагаемого вида обезболивания. Кроме того, важно, чтобы пациент предоставил анестезиологу сведения о постоянно принимаемых лекарствах, а также об аллергических реакциях на данные препараты.

     Хирург обязательно должен рассказать пациенту о том, как долго будет длиться восстановительный период после оперативного вмешательства и какие ощущения будет испытывать пациент. Следует спросить, как долго вы пробудете в стационаре, и потребуются ли после операции какие-либо поддерживающие устройства и приборы.

     Важным является вопрос, как быстро вы сможете вернуться к активной жизни и трудовой деятельности. Необходимо также спросить о том, какие факторы могут затянуть процесс выздоровления. Например, какие тяжести нельзя поднимать в течение определенного времени после хирургического вмешательства.

     И наконец, один из наиболее актуальных вопросов – оплата медицинских услуг. В зависимости от того, по какой системе оплаты медицинской помощи пациент получает услуги (ОМС, ДМС, бюджетные средства, платные услуги), оплата данных услуг может быть различной. Ниже приведен перечень вопросов, которые следует задать врачу в обязательном порядке:

     ? какие медицинские услуги и лекарства гарантируются за счет страховых и бюджетных средств;

     ? какие услуги и лекарства должен оплачивать сам пациент;

     ? какими платными услугами и лекарственными препаратами следует дополнить обследование и лечение с целью достижения наилучшего результата.

     Эти вопросы следует задать не только хирургу, но и эксперту страховой компании, защищающей ваши интересы. Помните, что смысл медицинского страхования заключается в том, чтобы свести к минимуму расходы клиента в случае необходимости получения им медицинской помощи высокого качества.

Право на отказ от медицинского вмешательства

     Статья 30, часть 8 «Основ»: гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 «Основ» («Оказание медицинской помощи без согласия граждан»).

     В случае отказа от медицинского вмешательства пациенту или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия данного отказа. Отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом или его законным представителем, а также медицинским работником. Следует отметить, что данный документ должен содержать указание на возможные последствия.

Право на получение информации

     Статья 31 «Основ»:право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

     Информация о состоянии здоровья пациента в первую очередь важна для него самого. Согласно «Основам» пациент имеет право беспрепятственного и непосредственного знакомства с медицинской документацией, а также право на получение в доступной для него форме достоверной информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведений, касающихся результатов обследования, наличия заболевания, его диагноза и прогноза, методов лечения и связанных с ними рисков и т. д.

     Законом определено лицо, которое обязано предоставлять данную информацию, – лечащий врач или заведующий отделением. Однако предусмотрено, что ее могут предоставлять «...другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении пациента».

     Кроме того, указаны лица, которым предоставляется информация: сам пациент и его законный представитель. Что касается граждан, не достигших 15 лет, а также граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, сведения о состоянии здоровья предоставляются их законным представителям (родителям, опекунам).

     Сведения о состоянии здоровья не могут быть предоставлены пациенту против его воли. Согласно статье 31 «Основ» «в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Право на получение услуг по ДМС

     Статья 30, часть 10 «Основ»: право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

     Данное право пациента может быть реализовано лишь при условии, что им заключен договор добровольного медицинского страхования. Данный договор предусматривает возможность оказания пациенту дополнительных медицинских услуг (к гарантированным в качестве бесплатной медицинской помощи), а также сервисных услуг, касающихся немедицинского обслуживания пациента. Следует учитывать, что все необходимые детали получения медицинских и сервисных услуг должны быть указаны в тексте договора. В процессе планирования качественной медицинской помощи наиболее существенными деталями договора являются:

     ? порядок госпитализации;

     ? сроки оказания медицинской помощи;

     ? конкретные учреждения и отделения, где будут оказываться медицинские услуги;

     ? уровень квалификации специалистов данных учреждений и отделений.

     Кроме того, в договоре может быть уточнен уровень оснащенности медицинских учреждений современным оборудованием, а также получение гарантий того, что в случае необходимости высококачественные методы диагностики и лечения будут осуществляться на базе других медицинских организаций.

     При заключении договора добровольного медицинского страхования клиентом должен учитываться один нюанс. Данный документ не должен подписываться клиентом до тех пор, пока его содержание не будет подробно обсуждено с независимым от страховой медицинской организации экспертом (квалифицированным врачом или юристом). Дело в том, что при несоблюдении данного условия пациент, выплатив немалые взносы, с наступлением страхового случая может получить медицинскую помощь, не превышающую гарантированной государством (бесплатной). Поэтому, если вы решите заключить договор добровольного медицинского страхования, обязательно поинтересуйтесь у эксперта, чем качество медицинской помощи, оказываемой по договору ДМС, будет отличаться от качества услуг, предоставляемого в соответствии с ОМС (в конкретном медицинском учреждении).

Право на возмещение ущерба

     Статья 30, часть 11 «Основ»: право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи.

Ущерб здоровью

     Сегодня ни для кого не секрет, что число людей, пострадавших от некачественной медицинской помощи, с каждым годом становится все больше. Поэтому «Основами» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного его здоровью при оказании медицинской помощи.

     Право на возмещение ущерба здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи, является универсальным правом человека. Его реализация обеспечивает гарантии социально-экономической защиты от последствий медицинских услуг низкого качества.

     Следует учитывать, что после 1992 года были внесены существенные изменения как в пенсионное, так и в гражданское законодательство. До этого времени пациент, утративший трудоспособность вследствие некачественной медицинской помощи, получал достаточную для жизни пенсию по инвалидности. В настоящее время наблюдается противоположная ситуация. Государственные пенсии по инвалидности, а также пенсии в связи с утратой кормильца очень низкие.

     Гражданин, потерявший здоровье в результате медицинского вмешательства, приведшего, например, к инвалидности, может получать экономическое содержание двумя путями:

     ? в виде пенсий по инвалидности от государства;

     ? в виде регулярных платежей по возмещению ущерба от его причинителя.

     Новым Гражданским кодексом РФ предусмотрены эффективные механизмы экономической защиты интересов пациента. Это полное возмещение понесенных затрат (как материальных, так и моральных), а также не полученных в будущем заработков. Последнее производится в полном объеме в соответствии с реальными доходами, утраченными пострадавшим. Теперь гражданину не нужно доказывать виновность причинителя ущерба (как было предусмотрено советским Гражданским кодексом), поскольку для получения возмещения достаточно доказать сам факт причинения вреда при оказании медицинской помощи.

     Ущерб должен быть возмещен в полном объеме, включая случаи, когда он был причинен услугодателем случайно. Использование права на возмещение ущерба является единственным надежным способом защиты пациентов, пострадавших от некачественной медицинской помощи.

Ущерб имуществу

     Под «ущербом имуществу» в данном случае понимаются необоснованные денежные траты при получении государственной медицинской помощи в ОМС.

     Первое, что следует выяснить, – какого рода услугу вам предлагают – сервисную или медицинскую. На практике на результат могут повлиять лишь затраты непосредственно на медицинские услуги. В настоящее время участились случаи, когда в рамках платной медицинской помощи медицинские учреждения стремятся получить с пациента деньги за лучший сервис, не включая при этом в договор пункт о качестве самой медицинской помощи. В итоге результаты обследования и лечения оказываются ничем не лучше, чем при их осуществлении в рамках государственной программы страхования.

     Единственным положительным фактором является психологический: пациент получает медицинские услуги в комфортных условиях. Кроме того, довольно часто государственные медицинские учреждения требуют оплаты обследования и лечения, которые должны предоставляться пациенту бесплатно. В качестве объяснения причины этого медицинские работники приводят довод о том, что медицинское учреждение испытывает недостаток средств. При этом возникает вопрос: почему пациент, а не собственник данного медицинского учреждения должен оплачивать последствия противоречащей законодательству здравоохранительной политики.

     Если пациенту государственного учреждения требуется лечение и обследование, его лечащий врач обязан организовать все требующиеся лечебно-диагностические мероприятия, исходя из возможностей медицинского страхования и медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета. История болезни должна содержать соответствующие записи. При получении у пациента информированного добровольного согласия врач должен сообщить ему о том, какими медицинскими ресурсами, необходимыми в данном случае, располагает данная организация, а какими не располагает.

     Следует учитывать, что отсутствие возможности диагностики и лечения в данном учреждении не означает, что они должны быть платными. Как правило, все необходимые услуги могут быть предоставлены пациенту в специализированных городских и федеральных медицинских центрах. Деятельность данных центров финансируется из средств обязательного медицинского страхования и бюджета.

     Поэтому врач обязан предоставить пациенту направление в то медицинское учреждение, где ему могут быть оказаны необходимые услуги. При этом все медицинские мероприятия должны осуществляться за счет государственных средств.

     Врач может рекомендовать пациенту воспользоваться платными медицинскими услугами, но только из числа тех, которые не обеспечивает Программа государственных гарантий медицинской помощи. Перечень подобных услуг должен быть утвержден руководителем медицинского учреждения и легко доступен для ознакомления.

     Особенно неприятны ситуации, когда под предлогом большой очереди на то или иное обследование или нехватки средств в учреждении врач настоятельно рекомендует пациенту получить необходимую услугу на платной основе. В данном случае необходимо уточнить у должностного лица медицинского учреждения или в страховой медицинской организации, действительно ли очередь столь велика, что возникает необходимость оплачивать гарантированную государством услугу. Помните: все платные услуги в государственном медицинском учреждении являются незаконными. Иными словами, таким образом врачи зарабатывают дополнительные средства (как правило, лично для себя).

     Если вы все же вынуждены заплатить, внося деньги в кассу, оставьте себе чек и не отдавайте его, под каким бы предлогом он ни требовался врачу. Следует помнить, что только после предъявления чека в страховую компанию, последняя вернет вам указанную там сумму.

     Учитывая вышесказанное, у вас может возникнуть закономерный вопрос: как поступить, если уже пришлось внести деньги в страховую компанию? В этом случае пациент или его законный представитель должен в кратчайшие сроки обратиться в страховую компанию. Для этого туда должно быть отправлено письменное заявление о факте взимания с пациента денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата средств, затраченных при получении медицинских услуг в рамках ОМС.

     Если вы в течение месяца не получили ответа от страховой организации, стоит задуматься о ее смене. Страховая организация должна защищать интересы пациента. Если же она этого не делает, имеет смысл письменно обжаловать ее бездействие.

     К заявлению должны быть приложены копии финансовых документов, подтверждающих факт траты денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и т. д. (чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг). Согласно действующим правилам страховая организация после получения данных документов должна в течение 20 дней со дня регистрации провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы направляется руководителю страховой медицинской организации (не позднее 3 дней после его подписания экспертом) с целью подписания и вынесения решения о страховой выплате или отказе в удовлетворении данного требования.

     Решение выносится не позднее 5 рабочих дней с момента подписания акта медико-экономической экспертизы. После этого в 3-дневный срок письменное уведомление о принятом решении направляется заявителю и руководителю медицинского учреждения. Следует отметить, что в случае получения отказа в удовлетворении требований о выплате компенсации за неправомерно понесенные расходы пациент имеет право обжаловать данное решение в Территориальном фонде ОМС (в течение 1 месяца).

     Для этого в адрес фонда нужно отправить заявление с просьбой о пересмотре решения страховой организации, копию письменного уведомления об отказе в удовлетворении данного требования, а также копию акта медико-экономической экспертизы.

     Что касается страховой выплаты, она производится в срок не позднее 10 рабочих дней со дня принятия решения. Способ расчета (наличный или безналичный) определяется в соответствии с договоренностью гражданина и страховой организации.

Право на допуск законного представителя

     Статья 30, часть 12 «Основ»: право на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.

     Нельзя не сказать, что данное право сформулировано в категориях, не полностью соответствующих современному гражданскому законодательству. Дело в том, что Гражданский кодекс в своем нынешнем виде действует только с 1996 года. Поэтому принципы представительства граждан в сфере медицинской помощи, изложенные в «Основах», существенно отличаются от сегодняшней правовой ситуации.

     Например, адвокат не относится к законным представителям. Согласно действующему законодательству законными представителями пациента могут быть родители несовершеннолетних и опекуны недееспособных лиц. Иными словами, адвокат – это представитель по закону (статья 185 ГК РФ). Представителем по закону может также являться любое другое лицо, имеющее соответствующую доверенность, выданную пациентом.

     Таким образом, данное право пациента должно быть сформулировано как право на допуск адвоката или иного представителя по закону для защиты его прав. Представителями по закону могут быть и законные представители (родители несовершеннолетних, опекуны недееспособных граждан), а также лица, получившие от пациента доверенность, в том числе и адвокат.

     Суть данного права заключается в том, что лицо, обладающее юридическим статусом представителя совершеннолетнего гражданина, в отличие от его родственников и других людей, имеет право беспрепятственного доступа к нему. Для подтверждения данного статуса необходима письменная доверенность от пациента.

     Что касается других лиц, их доступ к пациенту может быть ограничен медработниками и должностными лицами. Например, если пациент находится в реанимации, в условиях карантина или в такое время суток, когда не осуществляется допуск посетителей в медицинское учреждение.

     Обсуждаемое право снимает с законного представителя большинство ограничений, действующих в отношении не имеющих доверенности посетителей.

     Право на допуск законного представителя необходимо, поскольку от возможности увидеть реальную медицинскую картину и получить информацию из первых рук может зависеть здоровье и жизнь человека.

Право на духовную поддержку

     Статья 30, часть 13 «Основ»: право на допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

     В настоящее время законодательство признает ценность не только физической жизни человека, но и его души. Согласно «Основам» необходимость лечения заболеваний тела в ряде случаев нуждается в одновременном врачевании болезней духа. Как правило, это требует срочного привлечения специалиста в этой области – священнослужителя.

     Появление в российском законодательстве права на духовную поддержку свидетельствует о движении российской правовой культуры в направлении европейских гуманистических стандартов. Политическая деятельность в области обеспечения прав пациентов в Европе регулируется «Декларацией о политике в области обеспечения прав пациента в Европе». Данным документом установлено, что «каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения» (пункт 1.5). «В процессе лечения и ухода пациент имеет право на поддержку семьи, родственников и друзей, а также на духовную и пастырскую помощь» (пункт 5.9).

     Благодаря «Основам» стала возможной реализация конституционного права на пастырскую помощь, на свободу исповедания своего Творца (статья 28 Конституции РФ). Данное право дает пациенту возможность беспрепятственно встречаться со священнослужителем в любое время суток. Следует отметить, что законодательство настоятельно рекомендует руководителям медицинских учреждений способствовать реализации пациентами права вероисповедания.

     Действующая формулировка данного права предполагает защищаемую законом возможность обеспечения проведения религиозных обрядов. Согласно закону для этого пациентам и священнослужителям должны предоставляться отдельные помещения. Единственным исключением являются случаи, когда подобные действия могут привести к нарушению нормальной работы больничного учреждения.

     Есть все основания предполагать, что обсуждаемое право говорит о возрождении многовековых традиций медицинской культуры в России, основывающейся на осознании первичности духовной сферы человека и неразделимости лечения физического и духовного.

Право непосредственного знакомства с медицинской документацией

     Статья 31, часть 4 «Основ»: право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получения консультаций по ней других специалистов.

     Данное право пациента предполагает возможность без ограничений получать документы, содержащие информацию о состоянии его здоровья, диагнозе, обследовании и лечении для ознакомления, делать выписки, снимать копии, показывать любым лицам. Таким образом, пациент может в любой момент проконтролировать качество лечебно-диагностического процесса посредством привлечения независимых специалистов.

     Следует учитывать, что пациент имеет право, ознакомившись с содержимым истории болезни, требовать дополнения ее не отраженной там информацией, а также, чтобы конфиденциальные сведения, предоставленные им врачу и не играющие большой роли в данной медицинской ситуации, были устранены из данного документа. Кроме того, благодаря данному праву пациент или его законный представитель имеет возможность сделать выводы о том, насколько тщательно и грамотно ведется история болезни и в какой степени отраженная там картина соответствует истинному положению вещей.

     Порядок ознакомления пациента с историей болезни регулируется статьей 31 «Основ», устанавливающей право пациента «непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».

     Выражение «по требованию» в данном контексте означает в ответ на письменное заявление пациента (или его законного представителя, доверенного лица) на имя руководителя медицинского учреждения, где пациент проходит курс лечения. Следует отметить, что данное заявление не требует указания причины, по которой пациент хочет ознакомиться с историей болезни. Получение данной информации – его законное право, а реализация любого законного права не предполагает отчета о том, по какой причине правообладатель решил использовать то или иное право, защищаемое законом.

     В ответ на заявление пациента ему должна быть предоставлена копия конкретного документа (отдельного документа, части медицинской карты, медицинской карты полностью), пронумерованная (для многостраничного документа) и заверенная подписью и печатью руководителя медицинского учреждения.

     Срок изготовления копии запрашиваемого медицинского документа не должен превышать 30 дней. В случае отказа руководителя медицинского учреждения в предоставлении пациенту запрашиваемых сведений руководитель медицинского учреждения, согласно статье 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях, должен быть оштрафован. Если отказ руководителя медицинского учреждения привел к неблагоприятным последствиям для здоровья пациента, он становится ответчиком, обязанным возместить пациенту весь возникший ущерб здоровью.

     Особенно важным моментом права на непосредственное знакомство с медицинской документацией является возможность оценить качество проводимого обследования и лечения с помощью независимых специалистов. Это, в первую очередь, обращение к внешним экспертам по истории болезни. Реализуя данное право, пациент получает возможность принимать непосредственное участие в контроле за качеством лечебно-диагностического процесса.

Право обжалования неправомерных действий

     Статья 30, часть 14 «Основ»: право на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд в случаях нарушения его прав.

     Письменная жалоба представляет собой официальное обращение гражданина к конкретному должностному лицу. Согласно законодательству это лицо обязано не только отреагировать на заявление своими действиями, но также ответить гражданину, какие меры были приняты по сути обращения. Ответ оформляется в письменной форме в течение месяца. Иными словами, реализация данного права предполагает, что должностные лица обязаны не только действовать, но также предоставлять пациенту отчет о проделанной работе.

     Задачей каждого уважающего себя человека является повышение своей правовой грамотности, поскольку только таким образом можно отстаивать свои интересы. Основным инструментом защиты собственных интересов является грамотно оформленная жалоба, написанная в соответствии с нормами законодательства.

     Необходимо помнить, что только письменное обращение на имя должностного лица, содержащее подробную конкретную информацию, вопросы и четко сформулированные требования, а также напоминающее об ответственности за невыполнение должностным лицом его прямых обязанностей (в данном случае бездействие), даст положительный результат. Дело в том, что только юридически грамотные действия гражданина позволят ему аргументировано и уважительно общаться с чиновником.

     Практика показывает, что правовая грамотность пациента позволяет представителям государственной власти относиться к гражданам не как к полуграмотной массе, а как к образованным людям, с которыми необходимо обращаться корректно и профессионально.

     Характерной особенностью жалобы является то, что согласно законодательству в ответ на ее подачу начинается административный процесс (например, суд), сопровождающийся действиями должностных лиц, подключением к работе специалистов, созданием и регистрацией документов. Из совокупности вышеперечисленных действий складывается достаточно четкое представление о том, кто и в какой степени выполняет свои должностные обязанности.

     Поэтому жалоба должна восприниматься пациентом как эффективный инструмент защиты своих правовых интересов. В случае нарушения того или иного права гражданина у него есть лишь две возможности, имеющие законодательное обоснование. Следует учитывать, что в области здравоохранения более эффективен внесудебный механизм.

Как правильно подать жалобу

     В сфере здравоохранения обжалование действий и бездействий ответственных лиц является первым шагом к тому, чтобы последние начали действовать в интересах пациента, то есть обжалование представляет собой механизм защиты ущемленного права пациента.

     В судебном порядке возможно обжалование действий любого лица (физического или юридического), являющегося услугодателем, а также должностного лица любого уровня. В случае внесудебного обжалования жалоба подается вышестоящему лицу (заведующий отделением, главный врач, начальник районного отдела здравоохранения, председатель Комитета по здравоохранению, министр) или в надзорный орган (Федеральная служба надзора в сфере здравоохранения и социального развития, прокуратура, профессиональная медицинская ассоциация).

     Жалоба также может быть подана в организации, уполномоченные защищать интересы пациентов (страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС, Общество защиты прав потребителей).

     В том случае, если жалоба относится к действиям медицинского работника, первый адресат, которому она должна быть направлена, – главный врач данного медицинского учреждения. Следует отметить, что одна жалоба может быть направлена сразу в несколько или во все инстанции по защите прав пациентов. Исключением является подача жалобы Уполномоченному по правам человека Российской Федерации, поскольку он принимает жалобы лишь при условии, что вопрос был рассмотрен в судебном порядке, но гражданин требует обжалования принятого решения.

     Необходимо помнить, что с 1999 года преобразованы функции прокуратуры Российской Федерации. В соответствии с изменениями законодательства вопрос контроля за соблюдением прав пациентов теперь относится к ее компетенции. Согласно части 2 статьи 1 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» прокуратура осуществляет: «...надзор за соблюдением прав и свобод человека и гражданина федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций».

     Для того чтобы подача жалобы привела к желаемому результату, необходимо соблюсти несколько важных условий.

     Обоснованность жалобы характеризуется двумя необходимыми составляющими – юридической и фактической. Юридическая обоснованность предполагает наличие в жалобе указаний на ущемленные права и интересы гражданина. Данный раздел жалобы желателен, однако, поскольку гражданин не всегда может его грамотно сформулировать, он может отсутствовать.

     Фактическая обоснованность жалобы обязательна, поскольку документ должен содержать конкретные факты, свидетельствующие о нарушении прав гражданина. Помимо этого, следует указать, кто, где, когда и каким образом совершил противоправные действия.

     Своевременность жалобы. Следует помнить, что чем раньше подана жалоба, тем более вероятна возможность достижения положительного результата. Если же о правонарушении стало известно спустя некоторое время, все же имеет смысл подать жалобу.

     Письменная форма жалобы обязывает должностное лицо ответить пациенту в письменной форме в течение месяца. Жалоба должна быть подписана (Ф. И. О. полностью), содержать адрес и телефон заявителя. В том случае, если жалоба посылается не по почте, лучше подготовить два экземпляра. Первый экземпляр следует отдать секретарю главного врача либо самому главному врачу, на втором нужно получить подпись секретаря (с указанием входящего регистрационного номера и даты) или главного врача (с пометкой «получил» и указанием даты).

     Регистрация жалобы. Не следует поддаваться на уговоры секретаря не регистрировать жалобу в журнале входящей документации, поскольку в этом случае у вас не будет доказательств, что вы ее вообще подавали. Кроме того, если нет жалобы, нет и ситуации, которую необходимо решать. Как показывает практика, в настоящее время без документальных доказательств невозможно решить ни одного серьезного вопроса.

     Желательно, чтобы полный объем жалобы не превышал 1,5–2 страниц печатного текста, поскольку в противном случае он становится менее конкретным и трудночитаемым.

     Соглашаться на отказ от подачи письменной жалобы можно лишь при условии полной уверенности в том, что ваша проблема уже решена. Если у вас есть время, можно направить жалобу заказным письмом с уведомлением о вручении. В число должностных обязанностей главного врача входит ежедневный просмотр входящей документации и ее визирование с указанием лиц, обязанных решить изложенные проблемы в определенный срок (также указывается в письменной форме).

     Не стоит опасаться, что подача письменной жалобы усугубит ситуацию. В случае обоснованности жалобы большинство медицинских работников примет ее как должное. Чтобы быть уверенным, что жалоба обоснованна, имеет смысл проконсультироваться с квалифицированным юристом.